張麟醫師 | 慢性下背痛之治療趨勢

張麟醫師 | 慢性下背痛之治療趨勢

臺北市立聯合醫院仁愛院區 / 神經外科 張麟

 下背痛在全球始終都是造成病人失能且嚴重影響健康及經濟狀況的普遍問題,且在晚近十餘年來,其發生率仍有持續增加之勢。根據美國北卡羅林那州的統計,下背痛的盛行率由1992年的3.9%進展至2006年的10.2%[1],即使大部分陣發性下背痛都是短暫且終能自行改善,但有些人卻未能得到良好復原,甚至持續長達三個月以上,演變成慢性下背痛。

縱觀文獻報告,慢性下背痛的發生率在一般人口中自24%至80%,且往往伴隨其他共病與失能,常見治療方法包括一般常用消炎止痛藥嗎啡類止痛藥針灸推拿或其他介入性治療乃至融合或減壓等手術[2,3,4]。許多疼痛即使在接受進階手術後仍未能得到有效控制或改善,也因此有許多病人流浪在各醫院或診所與各種科別的醫師之間,舉凡骨科、復健科、神經內外科等,不僅造成醫師開立醫囑的困擾,病人也陷入焦慮憂鬱與身體疼痛的多重煎熬。

有鑒於此,美國介入性疼痛治療協會(American Association of Interventional Pain Physician, ASIPP)於2000年提出治療指引以幫助治療者選擇適合病患的的治療方式,此指引並陸續經過五次修訂[2,3],目的在強調系統性評估對慢性疼痛的持續治療關注,並同時提供相關教育資訊,以期提高患者的遵醫囑性,儘可能消減來自各領域治療者之間的歧見。另外,許多學會組織如Institute of Medicine (IOM)、NICE[5]、The World Health Organization (WHO)等皆陸續提出針對下背痛的治療參考。

何謂慢性下背痛?

首先,必須定義何為慢性下背痛,一般共識,若疼痛持續90天,即約三個月,便可歸為進入慢性病程。
依治療指引,對於急性下背痛,首先是根據病史與身體評估發掘需進一步檢查及處理的病灶,如神經壓迫、腫瘤等,並安排更詳盡檢查如核磁共振等,至於未有壓迫症狀的非專一性下背痛,並不建議例行予以照X光。

提供病人相關衛教知識,並建議病人參與治療決策,根據其偏好或便利性從中做出選擇,在此階段佔相當大的比重,因為這不僅能提供病人如何保健,更能讓他們在不舒適的狀態下學習如何自我處理及自我調適,在可接受範圍內維持一定程度的活動,而不致因對疼痛的畏懼而造成近一步失能。應注意的是,提供教育資訊同時也要給予一定程度的支持與引導,及採取部分緩解的措施;另外依病人偏好或便利性參與治療方式的選擇,並非等同全然依病人的期待去開藥或做侵入性治療,理療或針灸在此時也是可被考慮的治療選項。在建議病人運動時,最好能由專業人士提供一系列具體且持續的規劃課程,如有氧、拉伸、肌肉強化、姿勢控制等,期間可長達12周[3,6,7]

下背痛如何治療?

疼痛初期,腰背支持如護腰或背架並不特別被建議,經皮電刺激或牽引復健也並不建議,一段時間(如12周)的針灸療程可能有幫助,但不建議對非專一性背痛行單點局部注射。對於疼痛導致嚴重失能或合併有明顯情緒性問題如憂鬱的病人,建議轉介至綜合生理心理治療,進行期間可達8周的療程,例如同時進行認知行為治療及運動訓練。

在藥物的選擇上,第一線藥物是paracetamol規則服用,如果效果不夠明顯則加上其他NSAID或較弱的嗎啡類藥物,當然於此同時,要考量個別病人不同的用藥風險,如特別年老、腎功能或肝功能不佳等。選擇時可使用第一線標準NSAID或Cox-II抑制劑,對於大於45歲的病人建議加上氫離子阻斷劑,對於單純使用止痛劑效果不佳的病人可加上三環抗憂鬱劑,由低劑量起始給予,再慢慢調整至最大安全治療劑量,直至奏效或副作用無法承受;對於嚴重疼痛,必要時可短期給予強效類嗎啡止痛劑以達較好控制效果,需較長期使用強效類嗎啡止痛藥者,應考慮轉介相關科別如精神科或麻醉科,同時注意與此相關之可能潛在副作用或造成藥物依賴;一旦開始治療病人後,便要依病人對每個藥物的反應來做適當調整,包括劑量增減或是否續用更改藥物種類等。

另外,不建議一開始就使用選擇性血清素再回收抑制劑(SSRI)來治療疼痛本身。在英國或其他家醫制度較完善的國家,這類非專一性背痛病人通常首先接受第一線家庭醫師的治療,經持續一段時間仍無法有效改善疼痛,則會將病人轉至專科醫師處,進一步評估是否接受骨融合等手術治療;對於併有精神疾患或情緒障礙的病人,在轉介至骨外專科之前,必須先提供此方面充足完整治療。

為什麼治療完,疼痛還是沒有改善?

這樣的標準流程在台灣現行醫療體制中並不完全實用。首先,下背痛病人往往直奔骨科、神經內外科或復健科,而在綜合治療支持體系並不完整的情況下,他們首先得到的通常是藥物治療加上復健或物理治療。大部分的病人在幾周內得到緩解,順利回歸原來的生活,另一部分病人則逐步演變為慢性,同時伴隨著加劇的情緒問題。

另外,更棘手的一群病人則是所謂failed back surgery syndrome,這些病患通常已接受過手術以治療他們原有的椎間盤突出、脊椎滑脫或椎管狹窄等問題,術後一段時間,新的疼痛卻再次困擾他們,進一步造成生活上的困擾或功能的下降。引發這些疼痛的因素可能相當複雜,包括骨融合或減壓後脊椎生物力學狀態的改變,年紀增長過程中的肌力衰退或骨骼關節退化,甚至包含著自我期許無法滿足的心理因素,這些因素往往交相影響,且反覆相互強化。

這些病人的求助移動方向便會奇特地與以上所述方向相反:在專科醫師處接受詳細完整的檢查,得到的答案是沒有什麼問題,然而疼痛確實存在,於是他們繼續奔向下一站,得到一樣的答案,再換一個醫生…於是開始了漫長的流浪。這些病人的治療對臨床醫師而言是相當大的挑戰,他們之中的大部分人已經「不需要開刀」「沒什麼可開的」或「身體條件不允許開刀」,但他們身體上的不適卻相當強烈而且往往多發,仔細詢問起來,其VAS(visual analog scale)或NRS(or NPRS, numeric pain rating scale) 卻又未必盡然很高。

要詳細評估病人的疼痛及其造成的功能損害,除了以上提及的疼痛指數外,較常用的評量表包括:

  • Oswestry low back pain disability questionnaire/Oswestry disability index
  • The Roland-Morris Disability Questionnaire
  • Tampa Scale for kinesiophobia等[8]

顧名思義,這些量表分別用來評估病人因疼痛減損了多少日常生活中的功能或因此導致不敢執行正常或合理範圍內的運動,另外neuropathic pain symptom inventory (NPSI)及PainDETECT questionnaire在評估疼痛時,加入了疼痛的性質,如疼痛發作的時間形式及是否含有神經性疼痛 (nociceptive or neuropathic) [9]

這些訊息有助於治療選擇的參考,如特定種類的藥物對神經性疼痛有較明顯的控制效果,有些較新的藥物如併有naloxone的類嗎啡藥物可避免因嗎啡的藥物副作用帶來的藥物不耐,併有norepinephrine reuptake inhibitor的藥物可緩解此傳導機轉相關的神經性疼痛[10]。另外,值得一提的是,當病人除了抱怨全身多處疼痛,例如同時有肩頸背四肢的疼痛,且常感覺疲倦,起床時周身沉重總感覺沒睡飽,甚至有認知方面的症狀,或併有一些非專一性症狀如頭痛、腹痛、憂鬱、失眠、便秘等,需考慮病人患有纖維肌痛症的可能性,其診斷可參考New clinical fibromyalgia diagnostic criteria。

許多國家曾先後評估臨床醫師對此疾病的熟悉度[11],發現除相關科別如風濕免疫科、疼痛科外,大部分臨床工作者對此較不熟悉,在面對此類病人時往往感到相當棘手甚至難以下手,事實上,這些病人的治療往往需要合併多種模式同時入手,需要多個不同領域的團隊參與其中,且在治療之初便需要向病人詳細說明治療計畫及未來預期面對狀況,方能開始共同進行這樣一段相當耗時間與心力的療程。

目前有哪些治療方法?

經過相當時間的評估與其他模式的治療後,根據病人的背痛分布與機轉,有些病人可考慮接受非手術的侵入性治療,如:

  • 小面關節神經阻斷
  • 椎間盤電燒灼術
  • 硬膜外注射
  • 薦髂關節內注射
  • 傳統熱凝療法(radiofrequency)或脈衝波攝頻熱凝療法(pulsed radiofrequency)等[2,12,13,14]

依國內目前健保給付規定,在行脈衝波攝頻熱凝療法前須先經神經阻斷術,作為一種診斷性治療。

ASIPP於2013年進行大規模文獻回顧的回溯性統計,發現結果如下:

  • 選擇性神經阻斷(selective nerve block)的止痛治療效果證據有限
  • 椎間盤刺激(provocation discography)的效果普通
  • 而小面關節神經阻斷(facet joint nerve block)與薦髂關節內注射(sacroiliac intraarticular injection)的止痛效果則可達75-100%

尾骶、椎板間或經神經孔(caudal, interlaminar, transforaminal)硬膜外注射對於椎間盤突出或神經炎患者證據顯示效果優良,但對於單純中軸性(axial)或椎間盤相關(discogenic)疼痛而無椎間盤突出或神經炎者,尾骶及椎板間硬膜外注射效果不彰,經神經孔硬膜外注射則是缺乏足夠證據;以上三者對於椎管狹窄效果皆不理想,尾骶硬膜外注射對術後疼痛症候群(post surgery syndrome)效果有限,而經神經孔硬膜外注射對此的效果則尚缺乏足夠證據。

介入性治療效果方面

  • 腰椎小面關節傳統熱凝療法:有良好效果
  • 脈衝波攝頻熱凝療法:尚無足夠證據
  • 小面關節神經阻斷:療效介於優良至普通間
  • 關節內注射:缺乏足夠佐證

 

對於薦髂關節介入治療

  • 關節內或關節周邊注射的效果證據有限
  • 傳統熱凝療法或脈衝波攝頻熱凝療法亦尚待更多證據佐證

對於手術後症候群或椎管狹窄相關之慢性下背痛及其導致的下肢疼痛,經皮沾黏溶解術(percutaneous adhesiolysis)之效果尚稱一般;關於椎間盤介入治療,椎間盤內電熱治療(intradiscl electrothermal therapy/IDET, biaculoplasty)效果約在有限或一般之間,且僅限於discTRODE;而對於failed back surgery syndrome使用植入物如脊髓刺激的效果未被證實良好,硬膜內藥物持續釋放系統(intrathecal drug administration system)則需待更多佐證。

綜合而言,診斷性處置中有62%可達中等至優良之效果,而治療性處置則有52%可達以上療效。

結論

隨著人口結構老年化,下背痛盛行率的逐年上升是可預期現象,如何面對這些病人族群,提供整合醫療模式予以全面評估,同時進行適切幫助,應是未來努力的方向。

參考文獻
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資料來源:張麟醫師提供

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